長庚醫院因將兩名急診前主任陳日昌、邱德發免職、引發急診醫師集體請辭，風波引發至一場「小藍人（急診制服）為專業尊嚴而戰」的醫改運動，全台急診團隊全面動員力挺。長庚醫院7月3日緊急宣布撤回兩主任免職處分、並出面向社會大眾道歉，但不僅陳、邱兩人仍將出走長庚，院方亦證實目前仍有近30名醫師請辭、佔原有58名醫師近半。
一個一年急診量高達22萬人、全國龍頭的林口長庚急診室，如今幾乎支離破碎，面臨重度級急救責任醫院、甚至醫學中心資格保衛戰，成為長庚醫療集體創建41年來最大危機。這場急診之火、會對長庚造成什麼樣的傷害？
就在長庚案爆發生前不久，美國俄亥俄州的蘇馬醫療體系（Summa Health System），也因為去年一次任意變更急診醫療團隊契約，而在今年發生由盈轉虧，不得不裁員應對。這事件形同「美國版的長庚案」，蘇馬醫院如今的困境，是否也預告了長庚未來的命運？
▋無預警撤換急診團隊的蘇馬醫院
位於俄亥俄州（Ohio）阿克倫市（Akron）的蘇馬醫療體系（Summa Health System），於1989年與阿克倫市和聖托馬斯醫院合併，成為當地最大的綜合醫院之一，旗下共有蘇馬康復醫院等5家醫院，提供鄰近地區超過100多萬人口醫療服務。其中蘇馬醫療體系的急診團隊過去多年來皆外包給蘇馬急診聯營（Summa Emergency Associates，SEA）提供服務（美國醫院醫療外包是很普遍的狀況）。
去年底，SEA和蘇馬醫院的3年合約即將到期，由於急診部門近來連年財務虧損，蘇馬醫院的管理階層及SEA在擬訂新合約過程中，對於合約年限、住院醫師人力工時、津貼等議題，一直未能達成共識。最後醫院端竟在毫無預警的情況下，在合約終止4天前突然告知將撤換SEA，改由另一批新的急診團隊進駐。
這樣粗糙、未充分尊重醫療團隊的舉動，升高管理階層和院內醫師的緊張關係，而醫院部門主管竟簽署文書要求醫務人員支援醫院行政業務，引起院內醫師強烈不滿，超過250名醫師在醫院禮堂對蘇馬醫院管理階層投下不信任票，要求他們下台負責，不僅急診界嘩然、也引發媒體熱議。
針對蘇馬醫院急診團隊幾乎是一夕之間遭到置換，美國急診醫學會（American Academy of Emergency Medicine）於今年1月即發表聲明指出，新急診團隊在不熟悉醫院、急診部門及緊急醫療救護系統（EMS）等的情況下，在短時間內勢必會引發潛在的病人安全問題。美國急診醫學學術學會（Society for Academic Emergency Medicine）也發表聲明，強調社會大眾、醫療人員、醫院行政人員都必須認知到蘇馬醫院和SEA的談判失敗，最終將危及到急重症病人的權益。
更換急診團隊的結果，不僅造成數十名SEA醫師失業，這些紛擾也讓地方居民對該院醫療品質產生疑慮，民眾及EMS人員擔憂將延長病人在急診室的等待時間，急診室紛擾也造成蘇馬醫療體系聲譽受損，讓社區民眾對該院失去信心。蘇馬醫療體系的院長馬龍（Dr. Thomas Malone）也因急診風暴於今年1月底請辭，但整個事件風波並未因新急診團隊進駐而平息。
▋急診紛擾，讓民眾喪失信心
2017年2月，美國畢業後醫學教育評鑑委員會（ Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME，類似國內醫策會的角色）宣布，該醫院急診從今年7月1日起喪失急診專科醫師訓練資格，所有急診住院醫師在7月前要找到其他醫院繼續他們的急診專科醫師訓練。住院醫師在教學醫院中肩負著照顧病人的重責大任，喪失資格將對蘇馬醫院病人照護品質帶來巨大衝擊。
今年3月，於蘇馬醫院急診部門服務的9名護理師也向媒體投訴，他們觀察到新急診團隊醫師似乎未適應在急診救人救急的快步調節奏，例如搶救中風患者有所謂的黃金救援時間，但新團隊的醫師對於黃金救援時間敏感度不足，甚至給予病人過量劑量的胰島素及心臟病藥物，並誤判心電圖。
不過，新急診團隊（USACS）怒斥護理師的不實指控，強調所有急診醫師都是合格的急診專科醫師，且資料顯示USACS在照護中風和心臟病病人上的照護品質與前團隊表現相當。然而，9名急診護理師表示，如果家人和朋友若有醫療需求，會建議他們到其他醫院的急診室就診。
蘇馬醫院急診品質備受質疑，不只如此，蘇馬醫院今年上半年更面臨嚴重的財務赤字問題。去年整年度總營運盈餘還有3千萬美金的蘇馬醫院，到今年光前半年就大幅虧損6千萬美金，醫院更計畫在7月裁員300個職位，並計畫透過整合和中止醫院的各項服務，以弭平財務赤字問題。
▋急診只是賠錢貨？
長庚案最初的導火線，即在於急診年賠2億，院方有意「整頓」。儘管後來長庚高層出面滅火，否認因賠錢就縮減急診，但國內醫療院所長久以來都把急診當作「賠錢貨」，更認為急診替代性高，用內、外科醫師輪班就可替代。但蘇馬的案例卻顯示，急診對醫院的「價值創造」與「品牌定位」，可能被嚴重低估。
台中童綜合醫院國際緊急醫療轉送中心執行長暨急診部主任盧立華指出，相較於時間到就走的輪值醫師，急診專科醫師較能建立和病患之間的信任感。急診醫師思考層面較廣，「一個好的急診會讓全院醫師輕鬆很多」。急診室若出現紛擾，病人自然也會察覺，而影響病人對醫院的信賴感甚至整體營運。
台灣急診醫學會理事長、台大醫院急診部主任方震中指出，急診對醫院當然有無形的價值，除了能帶進新病人，對原有病患來說，如手術後有併發症等問題，急診能提供全年365天24小時毫不間斷的緊急處置，對於病人當然重要。
▋台灣以內、外科輪流處理急診，問題更大！
相較於美國蘇馬醫院的置換急診團隊，由資淺但仍是急診專科醫師的團隊取代資深者，台灣急診醫學會首屆秘書高偉峰醫師指出，「台灣的問題顯然更嚴重，因為院方是調派內外科醫師輪值來解決急診人力問題，對急診品質影響更大！」
高偉峰指出，急診專科訓練聚焦在全方位的急症治療，不只能快速診斷出疾病、盡速穩定病人病情，對於大量傷患的緊急應變機制（如八仙塵暴），特別是到院前的緊急處置，也都是急診專科醫師訓練的一部分。他以「肚子痛」掛急診為例，成因可能是胃穿孔、腸阻塞、腎結石、闌尾炎破裂、心臟病，或只是單純的腸胃炎。從心臟到腹腔等許多疾病問題都可能會導致肚子痛，急診醫師的訓練橫跨各科別，才能在最短時間內診斷出疾病，在最快速的情況下把危急的病人的病情穩定下來。
「重點不在於什麼人來急診，而是這些醫師是否曾經受過急診的核心專業能力訓練。」急診管理學會理事長陳維恭表示，外界常認為由內外科醫師來輪值急診室有什麼不可以？其實沒有不可以，但重點是病人權益是否有保障。
陳維恭指出，美國從20、30年前即開始推動各專科的核心能力導向訓練，強調每個專科都有其核心能力，就像急診和產房需要的核心能力一定不一樣，所以並非只要是醫師，就能在醫院不同場域執業。
陳維恭說，內科醫師沒有受過化災、毒物等的處置訓練，今天救護車把病人送到急診，病人屬性和在內科診間的病人就是不同。今天民眾一定是有急重症才會往急診跑，沒有受過急診核心訓練的醫師，不清楚疾病完整的急診處理流程，勢必對於病人安全產生很大的風險。「不是穿著白袍在急診室走動就是急診醫師，要具有能處理急診病人能力的人才是急診醫師！」
國內醫界曾有過調查，發現急診專科醫師和非急診專科醫師在面對病人心臟停止時，救活率差很多。由急診專科醫師處理急診病人，在診斷率、救活率上皆較高，病人病情穩定度也不同。高偉峰並說，醫學內的每個專科都是很專門的領域，今天若要請泌尿科醫師去做心臟手術，相信民眾肯定無法接受。同樣的，以非急診專科醫師輪值急診，對病患安全堪慮。
然而，目前台灣針對內、外科醫師未受過急診核心專業能力訓練就直接到急診執業，尚未有相關規範與罰則。陳維恭說，外科醫師到急診，若是學習就是學員；若要執業，就需要考量該醫師是否具備急診的核心專業能力，若沒有就要先受訓，取得核心專業能力後，才能在急診執業。
陳維恭強調，現代醫學不斷強調以病人為中心、重視病人安全，而病人的安全來自於專業能力，這樣醫療才會進步，台灣醫療水準在國際上已經算是先進，不應該再走回頭路。
▋中型醫院70%住院病人來自急診
急診真的是醫院賠錢的單位嗎？事實上，台北曾有醫院統計，該醫院住院病人中有25%來自急診，但醫院的住院營收卻有50%是來自於這25%的急診病人。高偉峰表示，台灣甚至有些中型醫院，有60%到70%住院病人是來自急診。
高偉峰指出，急診收治的嚴重病人，進行的檢查也相對較多，但檢驗費用往往會歸類到檢驗等相關科別的營收下，所以急診也許光看帳面上是賠錢的，但賺不賺錢只是「左手或右手的問題」，端視醫院如何切割科別營收，不見得真的賠錢。
但急診因為「帳面上」的賠錢、而成為許多醫院「縮減」的目標，醫界認為，主要也來自健保對於重症給付不足，特別是嚴重外傷病人給付相對低。以CPR來說，一次CPR要投入的人力、物力、成本都很大，但健保給付卻遠不如醫師看幾位輕症病患，這點也亟待政府部門重視、調整。
「民眾生命安全還是應放在一切考量之上」高偉峰說，資深急診醫師經驗充足，面對急診反應時間短、處理動作快，由資深急診醫師看診，民眾救活率才能大幅提升，這次長庚事件，無論醫院端、政府端，還是應回歸到根本，以民眾生命安全作考量。
（作者曾任中國時報醫藥記者，現為自由撰稿人）
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